はじめに

腎盂・尿管とは腎臓で作られた尿を膀胱へ送る輸送管のようなものです。内腔は膀胱と同じ尿路上皮でおおわれており、そこから発生する悪性腫瘍が腎盂尿管がんです。

腎盂尿管がんは同じ尿路上皮から発生する膀胱がんに比してまれな疾患であり、全尿路上皮癌における5-10％を占めるとされていますが近年増加傾向にあります。その進行は早く初診時には約半数は筋層に浸潤を来した状態で発見されます。また、手術による摘除後も約30％の患者さんで再発、転移を認め、同じ尿路上皮癌である膀胱がんに比して予後不良な疾患です。

腎盂尿管がんの原因として、膀胱がんと共通で喫煙が最も重要で、現在喫煙している人は吸わない人に比べ4倍、過去に喫煙した人は2.3倍膀胱がんになりやすいことが分かっています。タバコの煙の発がん物質が、全身を回った後、濃縮されて尿中に排泄され、膀胱の粘膜が慢性的に発がん物質を接触してがんが発生すると考えられています。現在の膀胱がんの患者の約半数は、喫煙が原因であるという統計結果もでており、禁煙ががん発症の予防に最も大切です。

症状

初発症状で最も多いのが無症状の肉眼的血尿です。何の前ぶれもなく「突然血尿」が出現します。その後数日で自然に血尿は消失しますが、再び血尿が出現します。また、血尿による尿管が閉塞されると水腎症（腎臓が腫れた状態）になり、腰痛を併発することもあります。

検査・診断

血尿の原因としては腎盂尿管がん以外にも膀胱がん、尿路結石や炎症性疾患などが挙げられます。まず、最初に腹部超音波検査で大まかな疾患の鑑別を行います。患者さんへの負担もなく簡便に行えます。

尿の中には尿路上皮などの剥がれた細胞が含まれています。その細胞の変化を観察することにより、癌や炎症性疾患を検査することができます。採尿のみで検査が行えるため、患者さんへの負担はありません。結果はClassⅠ～Ⅴの5段階で評価します。ClassⅠ,Ⅱは陰性、ClassⅢは疑陽性、ClassⅣ,Ⅴは悪性（がん）が強く疑われます。

尿道から細い内視鏡を挿入して膀胱の中を直接観察します。腎盂尿管がんは膀胱がんを併発することも多いため、膀胱がんの併発の有無やその他、血尿の原因精査を行います。

腎盂尿管がんの発生部位、広がりや転移の有無を確認します。

尿管内に細径の内視鏡を挿入して直接、腫瘍の形態や広がりを観察します。また、同時に腫瘍組織を採取し、確定診断を行うこともあります。同検査は麻酔管理下で行いますので短期間の入院が必要となります。

病期（TNM分類）*第8版

治療

腎盂尿管内にがんが限局している場合は手術での摘出を行います。手術としては患側の腎、腎盂から尿管をすべて摘出します。手術方法は基本的に腹腔鏡を用いて行います。また手術の前後に治療効果を上げるために補助療法として行う化学療法を行う場合もあります。

転移がある症例や摘出困難な浸潤がんは化学療法が行われます。主にGC療法（ゲムシタビン、シスプラチン）やDD-MVAC療法（メソトレキセート、シスプラチン、アドリアマイシン、ビンブラスチン）という多剤併用の抗がん剤を使用した方法を行っています。主な副作用としては、吐き気、食欲低下、白血球減少、腎機能障害などが起こり得ます。また、腎機能障害がある場合はシスプラチンの使用ができませんので、代替薬剤としてカルボプラチンを用いて治療を行います。

2018年より一次化学療法に対して効果無効となった症例に対して新規に免疫チェックポイント阻害剤（ペンブロリズマブ）が保険適応となり使用可能となりました。また、2021年より一次化学療法後の維持療法としてアベルマブの使用が可能となり、2022年より術後補助療法としてニボルマブの使用も可能となりました。免疫チェックポイント阻害剤は、癌の免疫抑制機能を阻害し免疫を再活性化させることで従来の抗がん剤による治療効果が得られにくい患者に対しても高い治療効果を示すと言われています。